Κατευθυντήριες οδηγίες Θεραπείας της Λεύκης

Η Φυσική Δερματολογική Φωτοθεραπεία της Λεύκης (κατάλληλη για όλες τις εποχές)

Με τη φυσική μέθοδο της Φωτοδυναμικής θεραπείας, καθαρό και ασφαλές φως ενεργοποιεί τα μελανοκύτταρα που αποκαθιστούν την φυσιολογική χρώση του δέρματος.
Είναι ένας εντελώς καινούργιος δραστικός μηχανισμός για την αντιμετώπιση της Λεύκης , χωρίς παρενέργειες.

Οι θεραπείες για τη λεύκη:

  • Κορτικοστεροειδή (τοπικά, ενδοβλαβικά και συστηματικά)
  • Αναστολείς Καλσινευρίνης: Τακρόλιμους & Πιμεκρόλιμους
  • Χειρουργική/Μεταμόσχευση
  • Αποχρωματισμός της υπάρχουσας μελανίνης
  • Φωτοθεραπεία
    • PUVA
    • UVB ( 290-320 nm)
    • Narrow Band -UVB (311 nm)
    • ΟΡΑΤΟ ΦΩΣ & μήκος κύματος 633 nm
    • Excimer Laser phototherapy (308nm)

Κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης της λεύκης από την Ευρωπαϊκή Ακαδημία Δερματολογίας

Η πιο αποτελεσματική αντιμετώπιση της λεύκης περιλαμβάνει φωτοθεραπεία και συνδυαστική θεραπεία, σύμφωνα με τις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες από το επιστημονικό γκρουπ συγγραφής Vitiliho European Task Force (VETF), οι οποίες έγιναν αποδεκτές για δημοσίευση και δημοσιεύτηκαν στο έγκριτο περιοδικό British Hournal of Dermatology.
Η Ευρωπαϊκή Ακαδημία Δερματολογίας και Αφροδισιολογίας (European Academy of Dermatology and Venereology) συνεργάστηκε με το VETF για την ανάπτυξη νέων δεδομένων και κατευθυντήριων οδηγιών για τη λεύκη.
Η λεύκη είναι μία νόσος που δεν έχει οριστικές και πλήρως αποτελεσματικές θεραπείες. Όμως η φωτοθεραπεία και οι συνδυαστικές θεραπείες είναι οι πιο αποτελεσματικές θεραπείες.
Η θεραπεία θα πρέπει να σταματά την περαιτέρω εξέλιξη των βλαβών και να προσφέρει πλήρη ή σχεδόν πλήρη επαναμελάγχρωση που θα κρίνεται ικανοποιητική για τον ασθενή.
Παγκοσμίως, ο επιπολασμός της λεύκης είναι 0,5%, χωρίς διαφοροποίηση ανά συγκεκριμένες ηλικιακές ομάδες, φυλές ή φύλο.
Οι αιτίες και οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που διέπουν τη λεύκη είναι ακόμη πολύ λίγο κατανοητοί και παραμένουν ανεπαρκώς διευκρινισμένοι. Αυτό είναι και το κύριο αίτιο που καθυστερεί την πρόοδο στη διάγνωση και την αντιμετώπιση.

Στρατηγική Αντιμετώπισης

Συστήνονται οι παρακάτω αρχές για την αντιμετώπιση της τμηματικής λεύκης ή
της περιορισμένης μη τμηματικής (που αφορά λιγότερο από 2%-3% της επιφάνειας του σώματος):

  • Θεραπεία πρώτης γραμμής είναι η αποφυγή παραγόντων που μπορούν να θέσουν σε λειτουργία τους μηχανισμούς που μπορούν να αναπτύξουν τη λεύκη και η χρήση τοπικών παραγόντων όπως τα κορτικοστεροειδή ή οι αναστολείς καλσινευρίνης.
  • Θεραπεία δεύτερης γραμμής θα μπορούσε να είναι η εντοπισμένη στενού φάσματος υπεριώδης ακτινοβολία Β (nb-UVB 311nm), κατά προτίμηση με excimer μονογχρωματικό φως ή λέιζερ.
  • Θεραπεία τρίτης γραμμής σε ασθενείς με αισθητικά μη ικανοποιητική επαναμελάγχρωση σε εμφανείς περιοχές μετά από θεραπεία πρώτης ή δεύτερης γραμμής, είναι οι χειρουργικές τεχνικές.

Συστήνονται οι παρακάτω αρχές για την αντιμετώπιση της μη τμηματικής λεύκης:

  • Θεραπεία πρώτης γραμμής είναι η αποφυγή παραγόντων που μπορούν να θέσουν σε λειτουργία τους μηχανισμούς που μπορούν να αναπτύξουν τη λεύκη ή επιβαρυντικών παραγόντων και η σταθεροποίηση του ασθενούς με θεραπεία nb-UVB για 3 μήνες τουλάχιστον. Οι ασθενείς που ανταποκρίνονται σε nb-UVB θα πρέπει να συνεχίσουν τη θεραπεία για 9 μήνες ή περισσότερο. Μία επιπλέον θεώρηση είναι ο συνδυασμός τοπικής θεραπείας UVB με συστηματικές ή τοπικές θεραπείες.
  • Θεραπεία δεύτερης γραμμής για ασθενείς με γρήγορα εξελισσόμενη νόσο ή έλλειψη σταθεροποίησης με nb-UVB, είναι τα συστηματικά κορτικοστεροειδή, minipulse θεραπεία για 3-4 μήνες, ή ανοσοκατασταλτικά.
  • Θεραπεία τρίτης γραμμής είναι η μεταμόσχευση περιοχών που δεν ανταποκρίνονται σε προηγούμενη θεραπεία, ιδιαίτερα αυτών των περιοχών που είναι σημαντικές αισθητικά. Το φαινόμενο Koebner ή η ανάπτυξη λεύκης εκ νέου σε μία περιοχή του δέρματος που δεν είχε επηρεαστεί πριν, σε δέρμα με τραυματισμό, μπορεί να μειώσει την αντοχή του μοσχεύματος. Τα μοσχεύματα δεν ενδείκνυνται στη ράχη των χεριών και σε παρόμοιες περιοχές.
  • Θεραπεία τέταρτης γραμμής για εκτεταμένη λεύκη (καλύπτει πάνω από 50% της επιφάνειας του σώματος), που ανθίσταται στη θεραπεία, ή είναι ορατά εμφανής, είναι ο αποχρωματισμός χρησιμοποιώντας hydroquinone monobenzyl ether ή 4-methoxyphenol σε μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με Q switched λέιζερ.

Μελλοντικές προοπτικές

Σχετικά με τις μελλοντικές εξελίξεις της αντιμετώπισης της λεύκης, οι κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν πιο εξατομικευμένες στρατηγικές που αντανακλούν ειδικούς γενετικούς και άλλους κλινικούς παράγοντες. Μία άλλη γενική αρχή είναι η θεραπευτική αγωγή να αρχίζει νωρίς, πριν το πρόωρο γκριζάρισμα των μαλλιών.

Ποια αποτελέσματα πρέπει να αξιολογούμε στη λεύκη;

Η λεύκη είναι η συνηθέστερη χρόνια διαταραχή δερματικού αποχρωματισμού, που πλήττει περίπου το 0,5% του παγκόσμιου πληθυσμού.
Μέχρι στιγμής, δεν υπάρχει ομοφωνία στον ορισμό και τις μεθόδους αξιολόγησης της λεύκης, κάτι που καθιστά δύσκολη τη διεξαγωγή μετα-αναλύσεων ή τη σύγκριση των συμπερασμάτων διαφορετικών μελετών. Αν και έχει προταθεί μία νέα διεθνής συμφωνία για τον ορισμό και την κατηγοριοποίηση της λεύκης, δεν υπάρχει ακόμα ξεκάθαρη άποψη για τη μέτρηση της ανταπόκρισης της νόσου στην εκάστοτε θεραπεία. Σε περίοδο 43 ετών, 68 διαφορετικές μεμονωμένες ή συνδυαστικές θεραπείες έχουν αξιολογηθεί σε 57 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες.
Η λεύκη είναι μία αισθητικά και ψυχολογικά αποκαρδιωτική ασθένεια που προκαλεί μεγάλη θλίψη, ντροπή και δυσκολίες στις ανθρώπινες σχέσεις. Συνεπώς, θα περίμενε κανείς ότι μία υποκειμενική αντίληψη της νόσου (π.χ. η γνώμη των ασθενών για την αποτελεσματικότητα μιας θεραπείας) θα θεωρούνταν σημαντική. Ωστόσο, τα σημαντικά για τους ασθενείς αποτελέσματα σπανίως έχουν συμπεριληφθεί στις μελέτες της λεύκης, παρά τις παλαιότερες συστάσεις να συμπεριλαμβάνονται αυτά στις μελέτες για τη λεύκη και άλλες δερματολογικές παθήσεις.
Συνεπώς, είναι σημαντικό να υπάρξει μία συμφωνία μεταξύ των ερευνητών προκειμένου να διασφαλιστεί ότι τα αποτελέσματα που αξιολογούνται στις μελέτες για τη θεραπεία της λεύκης είναι αξιόπιστα, κλινικά ουσιώδη και σημαντικά τόσο για τους κλινικούς ιατρούς, όσο και για τους ασθενείς.
Οι καλά σχεδιασμένες κλινικές μελέτες αποτελούν μία θεμελιώδη διάσταση της στοιχειοθετημένης ιατρικής. Τα ουσιώδη και αξιόπιστα αποτελέσματα παίζουν καθοριστικό ρόλο για τη σωστή ερμηνεία και τη σύγκριση των αποτελεσμάτων των διαφορετικών μεθόδων θεραπείας. Τελευταία, έχει αναγνωριστεί έντονα ότι τα μετρήσιμα αποτελέσματα στις μελέτες θα πρέπει να είναι ουσιώδη τόσο για τους ασθενείς, όσο και για τους κλινικούς ιατρούς. Ωστόσο, δεν έχουν γίνει προσπάθειες, είτε από τους ερευνητές, είτε από τις φαρμακευτικές εταιρίες, για να καθοριστούν συγκεκριμένα τα μετρήσιμα αποτελέσματα για τη θεραπεία της λεύκης. Έτσι, πολλές φορές τα σημαντικά αποτελέσματα δεν αξιολογούνται, ενώ οι δημοσιευμένες έρευνες αποτυγχάνουν στο να θέσουν τη μελέτη τους στο ίδιο πλαίσιο με όλες τις προηγούμενες παρόμοιες μελέτες.
Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι το γεγονός ότι ενώ η πλειονότητα των μελετών στη συστηματική ανασκόπηση αξιολόγησε τη επαναμελάγχρωση, αυτή μετρήθηκε με 48 διαφορετικές κλίμακες. Αν και είναι ενθαρρυντικό ότι ξεχωρίζει η επαναμελάγχρωση ως ένα κύριο αποτέλεσμα που θα πρέπει να αξιολογείται και να συμπεριλαμβάνεται σε όλες τις μελέτες, με τόσους διαφορετικούς τρόπους αξιολόγησης των αποτελεσμάτων των θεραπειών δεν θα κατασταθεί ποτέ δυνατή η διεξαγωγή μιας ουσιώδους μετα-ανάλυσης των μελετών της λεύκης. Είναι επίσης απογοητευτικό ότι δεν είναι ξεκάθαρος ο ορισμός της επιτυχημένης θεραπείας ή της άριστης επαναμελάγχρωσης, και ότι η συμμετοχή του ασθενούς στην αξιολόγηση της επιτυχίας των θεραπειών ή της ποιότητας ζωής είναι τόσο περιορισμένη.
Κάποιες αρχικές προσπάθειες είχαν γίνει προκειμένου να υπάρξει ομοφωνία για τον τρόπο αξιολόγησης της λεύκης. Ένα πρωτοποριακό εργαλείο βαθμολόγησης προτάθηκε το 2007 από το Vitiligo European Task Force. Ωστόσο, αυτό δεν χρησιμοποιήθηκε από τις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που συμπεριλήφθηκαν σε αυτήν την ανασκόπηση. Το εν λόγω σύστημα βαθμολόγησης συνδυάζει τις τρεις διαστάσεις της νόσου: την έκταση, τον βαθμό και την επέκτασή της, ενώ αξιολογεί και την παρουσία λευκών τριχών και τις περιοχές του σώματος όπου έχουν παρουσιαστεί οι βλάβες της λεύκης.
Συμπληρώστε το ατομικό ιατρικό ιστορικό για θεραπεία λεύκηςΠρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες για τον σχεδιασμό και τη δημοσίευση των κλινικών μελετών πάνω στη λεύκη συνέστησαν τα ασθενο-κεντρικά αποτελέσματα να αναφέρονται καθώς και η ποιότητα ζωής, το ποσοστό επαναμελάγχρωσης, η μονιμότητα της αποκτηθείσας επαναμελάγχρωσης και η παύση προόδου της νόσου. Σε ό,τι αφορά το ζήτημα ότι οι διαφορετικές περιοχές του σώματος ανταποκρίνονται διαφορετικά στις θεραπείες, προτάθηκε οι μελέτες να πραγματοποιούν στρωματοποιημένες αναλύσεις με βάση τις περιοχές του σώματος, καθώς επίσης να συλλέγονται και άλλες σημαντικές κλινικές παράμετροι, όπως η αντίσταση σε παλιότερη θεραπεία και η παρουσία λευκοτριχίας.
Στον παρακάτω πίνακα, προτείνονται τα αποτελέσματα που θα πρέπει να αναφέρονται ξεκάθαρα σε όλες τις μελλοντικές μελέτες για την θεραπεία της λεύκης. Το επόμενο βήμα είναι να γίνει αποδεκτή μία διεθνής συμφωνία μεταξύ των ερευνητών, των κλινικών ιατρών και των ασθενών για τον ορισμό της επιτυχημένης/άριστης επαναμελάγχρωσης, τα βασικά αποτελέσματα και τις κοινές κλίμακες για τη μέτρηση αυτών.
Πίνακας: Προτεινόμενα κύρια αποτελέσματα αξιολόγησης για τις μελέτες θεραπειών της λεύκης

Προτεινόμενα αποτελέσματα Παράδειγμα κλίμακας Μέθοδοι αξιολόγησης Σχόλια
Επαναμελάγχρωση Ποσοστιαία τεταρτημόρια: 0-24%, 25-49%, 50-74%, 75-100% Αντικειμενικά μέσα όπως πλανιμετρία, χρωματομετρία, ψηφιακές φωτογραφίες, φωτογραφίες με φίλτρα υπεριώδους ακτινοβολίας Η μέθοδος αξιολόγησης εξαρτάται από τη διαθεσιμότητά της, αλλά και την κατάλληλη εκπαίδευση του προσωπικού
Αισθητικά αποδεκτή επαναμελάγχρωση Οπτική κλίμακα(κακή, μέτρια, καλή, άριστη) Ασθενής Να παρατηρείται η χρωματική διαφορά ανάμεσα στις νέες επαναμελαγχρωματισμένες βλάβες και το γύρω φυσιολογικό δέρμα, συμπεριλαμβανομένης της υπερμελάγχρωσης γύρω από τις βλάβες αν υπάρχει
Καθολική αξιολόγηση της νόσου Οπτική κλίμακα: πλήρης βελτίωση, πολύ μεγάλη βελτίωση, μεγάλη βελτίωση, βελτίωση, μικρή αλλαγή, καμία αλλαγή Ασθενής και κλινικός ιατρός Να χρησιμοποιείται μία κοινή συνδυαστική κλίμακα από τους ασθενείς και τους κλινικούς ιατρούς, που να είναι γρήγορη και εύκολη έτσι ώστε να χρησιμοποιείται τόσο σε κλινικούς χώρους, όσο και σε περιβάλλον έρευνας
Ποιότητα ζωής Δείκτης Skindex-29 (μία μέτρηση ποιότητας ζωής σχετικά με δερματικά νοσήματα) Ασθενής Έχουν εκφραστεί ανησυχίες τελευταία σχετικά με τη χρήση του DLQI (Dermatology Life Quality Index – Δερματολογικός Δείκτης Ποιότητας Ζωής) για την παρακολούθηση ασθενών με ήπια έως σοβαρή ψωρίαση και ατοπική δερματίτιδα
Διατήρηση της αποκτηθείσας επαναμελάγχρωσης Διετής παρακολούθηση μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας Ασθενής και κλινικός ιατρός Είναι γνωστό ότι η επαναμελάγχρωση των βλαβών της λεύκης μπορεί να χρειαστεί μήνες, ενώ μπορεί να υποτροπιάσει ο αποχρωματισμός. Επομένως, είναι σημαντική η αξιολόγηση της διατήρησης της αποκτηθείσας επαναμελάγχρωσης όταν ζυγίζονται τα υπέρ και τα κατά της θεραπείας
Παύση επέκτασης της νόσου Βαθμολογία με βάση το Vitiligo Index Disease Activity (Δείκτης Δραστηριότητας της Ασθένειας της Λεύκης) Ασθενής και κλινικός ιατρός Το σταμάτημα επέκτασης της νόσου αποτελεί σημαντικό αποτέλεσμα δεδομένης της απρόβλεπτης φύσης της λεύκης, που μπορεί να είναι αποκαρδιωτική για τους ασθενείς. Η σταθεροποίηση της ασθένειας μέχρι τη στιγμή της επαναμελάγχρωσης έχει αναφερθεί ως ένα ρεαλιστικό μετρήσιμο αποτέλεσμα
Παρενέργειες και βλάβες Περιγραφή. Θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται η ευκολία της θεραπείας από την οπτική γωνία του ασθενούς Ασθενής και κλινικός ιατρός Οι πιθανές παρενέργειες και οι βλάβες μιας θεραπευτικής επέμβασης πρέπει να αναφέρονται ξεκάθαρα στο σημείο των αποτελεσμάτων και μάλιστα με αναφορά συχνότητας

 

Leave a Comment